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Ermüdungsfrakturen

1. Klinische Charakterisierung

Von Ermüdungsfrakturen, auch bekannt als:

  • Stressfraktur,
  • Bone bruise,
  • Mittelfußfraktur,
  • ähnliche Genese: Knochenmarksödeme

sind v. a.

  • Athletinnen und Athleten,
  • Balletttänzerinnen und -tänzer und
  • Soldatinnen und Soldaten

betroffen (bei Soldaten ist der Begriff „Marschfraktur“ geläufig, weil bei Rekruten aufgrund der ungewohnten Belastung oft Mittelfußknochen brechen).

Häufig betroffene Knochen für einen Ermüdungsbruch sind:

  • Schienbein
  • Wadenbein
  • Vorfuß
  • Fußwurzel (z. B. Os naviculare)
  • Schenkelhals
  • Sitzbein

Diagnosestellung:

Die Diagnose „Ermüdungsbruch“ wird durch bildgebende Verfahren erstellt, die in Verbindung mit der klinischen Symptomatik interpretiert werden müssen.

Diagnose nach:

  • konventionellem Röntgenbild
  • Kernspintomographie (MRT)
  • Computertomographie (CT, u. a. Nachweismöglichkeit eines Bruchspaltes)
  • nuklearmedizinische Untersuchung(Knochenszintigrafie)

Für die Diagnose „Ermüdungsbruch“ bedarf es der Differenzierung zu Knochenerkrankungen wie:

  • maligne Knochenerkrankungen
  • entzündliche Knochenveränderungen

Eine differenzialdiagnostische osteologische Abklärung (einschl. Labordiagnostik) ist also absolut erforderlich!

Hauptrisikofaktoren für Ermüdungsfrakturen zeigt die Tabelle:

Länger anhaltende Belastungen z. B. > 100 km Laufen pro Woche
Gewichtsabhängige Sportarten ·      Körpergewicht (je leichter, desto besser)

·      Punktuelle Belastung (im Sinne der Gravitation)

·      Leistungsklassen (nach Körpergewicht)

Osteoporose- und Osteomalazieformen ·      Hypophosphatasie

·      Osteogenesis imperfecta

·      Andere genetisch bedingte, juvenile Knochenstoffwechselerkrankungen

·      Idiopathische, juvenile Osteoporose

Calciumstoffwechselstörungen, Vitamin D-Mangel oder Vitamin D-Rezeptor-Defekte pHPT
Niedrige Energieverfügbarkeit gestörte Nahrungsverwertung (Malassimilationssyndrom)
Essstörungen Anorexia nervosa („nervöser Magen“)
Relatives Energiedefizienz-Syndrom (RED-S)* eingangs benannte Risikogruppen (LangstreckenläuferInnen, BaletttänzerInnen, AkrobatInnen, TurnerInnen, SoldatInnen)

 

*Das relative Energiedefizienzsyndrom (RED-S) ist Hauptrisikofaktor bei Sportlern. Dabei stehen sich hoher Energieverbrauch und relativ inadäquate Energieaufnahme gegenüber.

Die Berechnung des tatsächlichen Energiebedarfs geht nach folgender Formel:

Energieaufnahme-Energieverbrauch

____________________________________________________

körperliche Aktivität relativ zur fettfreien Masse

45kCal / kg Körpergewicht / Tag halten bei gesunden Erwachsenen die Energiebilanz aufrecht.

Die Analyse der Kalorienzufuhr kann über spezielle Apps für das Smartphone (z. B. über My Fitness Pal) erfolgen. Diese Apps lassen sich auch mit einem Fitness-Tracker verbinden, der den Energieverbrauch pro Tag misst.

Differenzialdiagnose: Anorexia nervosa, also eine psychische Essstörung. Die Anorexia nervosa trägt oft ähnliche Symptome.

In beiden PatientInnengruppen treten Zyklusstörungen auf und sie haben eine niedrige Knochendichte. Es erfordert also spezieller Erfahrung des Arztes, diese Symptome differenzialdiagnostisch herauszuarbeiten.

SportlerInnen wissen i.d.R. um die Problematik, sind somit einer Therapie aufgeschlossen und erholen sich, während anorexe Patienten die körperliche Aktivität als Mittel zum Zweck (d. h. zur bewussten Gewichtsreduzierung) nutzen.

2. Evaluation

Beachten Sie bitte: Während bei Frakturen im Allgemeinen ein erhöhter Knochenumbau vorliegt, findet man  bei Ermüdungsfrakturen typischerweise eine Erniedrigung. Daher heilen unbehandelte Stressfrakturen deutlich schlechter!

Die Untersuchung erfolgt über Bildgebungsverfahren:

  • Konventionelle Radiologie
  • evtl. Knochenszintigraphie
  • MRT

Im Knochen- und Calcium-Stoffwechsellabor werden alle drei Monate folgende Parameter des Calcium- und Phosphat-Stoffwechsels ermittelt: Ca++, PO4, PTH, 25-(OH)2D3, 1,25-(OH)2D3

Des Weiteren werden die Parameter des Knochenumbaumarkers (BTMs) überwacht: Osteocalcin, P1NP, CTX, knochenspezifische alkalische Phosphatase

Knochendichtemessungen finden im jährlichen Zyklus statt.

3. Management

Therapie von Ermüdungsfrakturen

Grundproblematik:

Die Behandlung von einem Ermüdungsbruch  erfordert die Zusammenarbeit von:

  • Orthopäden,
  • Unfallchirurgen,
  • Osteologen,
  • Radiologen,
  • Physiotherapeuten
  • Psychologische Betreuung (? Leidensdruck).

Familie und soziales Umfeld (z. B. AthletiktrainerIn) sollten mit einbezogen werden.

Rehabilitierungsmaßnahmen bei einem Ermüdungsbruch

  • Optimierung der Energieaufnahme (Zufuhr von Eiweiß und kalorienreicher Ernährung; der für einen Bruch potentiell verantwortliche Knochenkatabolismus bleibt über Wochen  bestehen, d.h. auch Wochen nach einem Wettkampf muss sich der/die AthletIn hochkalorisch ernähren!)
  • Zufuhr von Mineralstoffen und Vitaminen (Calcium, Magnesium, Vitamin K als Nahrungsergänzungsmittel, Vitamin D; Vitamin D muss vom Arzt verschrieben werden und sollte – je nach Serumspiegel – initial hoch genug dosiert werden)

Ob in der Therapie ein knochenaufbauendes Medikament Verwendung findet, entscheidet der behandelnde Osteologen. Ein solches Medikament kann zu einer beschleunigten Frakturheilung führen (Genesungsprozess innerhalb von sechs Wochen statt sechs Monaten).

Beachten Sie bitte: Der Einsatz von nicht-anabolen Osteoporose-Therapeutika wie z. B. Bisphosphonate oder Denosumab (RANKL-Antikörper) kann zu einer Verschlechterung der Frakturheilung führen.

  • Frauen mit Zyklusstörungen sollten zyklusnormalisierende Maßnahmen erhalten (Normalisierung des Östrogenspiegels):
    • bei Frauen vor den Wechseljahren z. B. durch eine Antibabypille,
    • bei Frauen nach den Wechseljahren durch eine Östrogensubstitution.
  • Männern mit Testosteronmangel wird durch die Gabe von Testosteron geholfen.
  • Schmerztherapie, Hochlagerung der Extremität, Ruhe und Entlastung sind lokale Maßnahmen.
  • Des Weiteren können Lymphdrainagen die Linderung der Schmerzen begünstigen.

Eine MRT-Kontrolle kann – je nach klinischer Symptomatik – zeigen, ob die Extremität wieder belastbar ist und der/die SportlerIn, SoldatIn oder BalletttänzerIn sein/ihr Training wieder aufnehmen kann.

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