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Ermüdungsfrakturen

Überbelastungen, Osteoporose? Ermüdungsfrakturen erkennen und behandeln

Knochenexperte Prof. Dr. med. Christian Wüster in Mainz bietet Diagnose und Behandlung

Ermüdungsfrakturen treten besonders häufig an den unteren Gliedmaßen auf (Schien- und Wadenbein, Vorfuß, Fußwurzel, Schenkelhals, Sitzbein). Man findet die Ermüdungsbrüche aber durchaus auch an anderen überstrapazierten Berei-chen des Skeletts. Die Auslöser für die zunächst meist kleinen und oft unvollstän-digen Brüche können dabei recht unterschiedlich sein. Bestimmte, die Körper-strukturen fehlbelastende Tätigkeiten, angeborene Fehlformen (vor allem an den Füßen), starkes Übergewicht, Mangelernährung (Anorexia nervosa (Magersucht)) sowie eine fortgeschrittene Osteoporose sind hier beispielhaft zu nennen.

Überlastungen von Knochen sind bei Athletinnen und Athleten, Balletttänzerin-nen und -tänzer sowie Soldatinnen und Soldaten überdurchschnittlich häufig. Bei Soldatinnen und Soldaten ist der Begriff „Marschfraktur“ geläufig, da aufgrund der ungewohnten Belastung oft die Mittelfußknochen brechen.

Bei Ermüdungsbrüchen werden zunächst die Trabekel (feine Knochenbälkchen im Röhrenknochen) geschädigt, dann bricht in der Folge die Kortikalis (äußere, besonders harte Knochenschicht unter dem Periost). Es kommt zu Schmerzen, die bei Belastung der Strukturen auftreten und oft als plötzlich stechend empfunden und nach und nach stärker werden. Es kann außerdem zu Schwellungen und Rötungen an den betroffenen Stellen kommen.

Durch Fehlbelastungen ausgelöste Ermüdungs- bzw. Stressfrakturen können sich ähnlich anfühlen wie Knochenmarksödeme (Bone bruises).

Den Schmerzen auf den Grund gehen

Bei entsprechender klinischer Symptomatik wird die Diagnose „Ermüdungsbruch“ durch die gängigen bildgebenden Verfahren abgesichert:

  • Es werden konventionelle Röntgenbilder erstellt.
  • Die Kernspintomographie (MRT) schafft ebenfalls Klarheit.
  • Per Computertomographie wird der Nachweis eines Bruchspaltes möglich.
  • Eine nuklearmedizinische Untersuchung (Knochenszintigrafie) kann ebenfalls sinnvoll sein.
Es muss in jedem Fall abgesichert werden, dass es sich nicht um eine bösartige, fortschreitende (maligne, evtl. krebsbedingte) Knochenerkrankung oder um bestimmte entzündliche Knochenveränderungen handelt. Eine differenzialdiag-nostische osteologische Abklärung (einschl. Labordiagnostik) ist also sehr wichtig.

„Marschfraktur“, „Schipperkrankheit“, Ermüdungs-brüche bei Sportlerinnen und Sportlern oder infolge von Osteoporose

Es gibt unterschiedliche Auslöser von Ermüdungsfrakturen. Zu den Hauptrisiko-faktoren zählen bestimmte Arten von Leistungssport (z. B. wöchentliche Lauf-strecken von insgesamt über 100 km), Ballett, Tanz oder rhythmische Gymnastik (also gewichtsabhängige Sportarten mit starken punktuellen Belastungen). Bei vielen Leistungssportlerinnen und -sportlern wird die Knochenermüdung durch einen hohen Energieverbrauch bei gleichzeitig nicht ausreichender Energie-aufnahme begünstigt (relatives Energiedefizienzsyndrom oder kurz: RED-S). Sportlerinnen und Sportler wissen in der Regel um diese Problematik und sind einer Therapie gegenüber sehr aufgeschlossen.

Natürlich zeigen sich Ermüdungsfrakturen aber auch bei Osteoporose (krank-hafte Abnahme der Knochendichte) und bei Osteomalazieformen (Deminera-lisierung oder krankhafter Umbauvorgang des Knochens). Genetisch bedingte, also „ererbte“ Knochenstoffwechselerkrankungen, wie die Hypophosphatasie (s. entsprechende Seite) oder die Osteogenesis imperfecta, können ebenfalls Ermüdungsfrakturen auslösen.

Calciumstoffwechselstörungen, Vitamin D-Mangel oder Vitamin D-Rezeptor-defekte, z. B. infolge einer Überfunktion der Nebenschilddrüsen, geringe Energieverfügbarkeit durch gestörte Nahrungsverwertung (Malassimila-tionssyndrom) sowie Essstörungen begünstigen ebenfalls Ermüdungsfrakturen. Bei Patientinnen mit Essstörungen treten aufgrund der Mangelernährung oft Zyklusstörungen und eine niedrige Knochendichte auf.

Den eigenen Energiebedarf ermitteln

Der tatsächliche Energiebedarf lässt sich mit folgender Formel ermitteln:
Energieaufnahme minus Energieverbrauch (körperliche Aktivität relativ zur fettfreien Masse).

45 kcal/kg Körpergewicht/Tag halten bei gesunden Erwachsenen die Energiebilanz aufrecht. Übrigens: Die Analyse der Kalorienzufuhr kann über spezielle Apps für das Smartphone (z. B. über MyFitnessPal) erfolgen. Diese Apps lassen sich auch mit einem Fitness-Tracker verbinden, der den täglichen Energieverbrauch misst.

Frakturen vs. Ermüdungsfrakturen

Während bei Frakturen im Allgemeinen ein erhöhter Knochenumbau vorliegt, findet man bei Ermüdungsfrakturen typischerweise einen Rückgang des Knochenumbaus. Daher heilen unbehandelte Ermüdungsfrakturen deutlich schlechter.

Während der Behandlung im Knochen- und Calcium-Stoffwechsellabor von Prof. Dr. med. Christian Wüster werden alle drei Monate bestimmte Parameter des Calcium- und Phosphat-Stoffwechsels ermittelt. Dazu gehören: Calcium, Phosphat, das Parat- bzw. Nebenschilddrüsenhormon, das Vitamin D3-Hormon (Calcidiol) sowie das Hormon Calcitriol.

Des Weiteren werden die Parameter des Knochenumbaumarkers (BTMs) überwacht: Osteocalcin, P1NP, CTX und die knochenspezifische alkalische Phosphatase. Zur Klärung des Knochenstatus werden in einem jährlichen Zyklus Knochendichtemessungen (DXA-3D-Messungen) durchgeführt.

Die Therapie von Ermüdungsfrakturen

Die Behandlung von einem Ermüdungsbruch erfordert die professionelle Zusammenarbeit verschiedener Fachärzte sowie die Behandlung durch Physiotherapeuten. Im Gesundheitszentrum DIE MED in Mainz befinden sich nicht nur die Praxisräume von Prof. Dr. med. Christian Wüster – auch weitere im Kontext von Ermüdungsfrakturen wichtige Spezialisten sind in dem Gebäude-komplex ansässig: Orthopäden, Unfallchirurgen, Osteologen, Radiologen und Physiotherapeuten. In einigen Fällen ist zudem eine psychologische Betreuung sinnvoll. Bei Leistungssportlerinnen und -sportlern sollten auch die Athletik-trainerinnen und -trainer miteinbezogen werden.

Zunächst einmal sind Schmerztherapie, Hochlagerung der betroffenen Extremität bzw. Ruhe und Entlastung notwendig. Lymphdrainagen können zur Linderung der Schmerzen beitragen.

Ob während der Therapie ein knochenaufbauendes Medikament eingesetzt wird, muss der behandelnde Osteologe entscheiden. Ein solches Medikament kann zu einer wesentlichen Beschleunigung der Frakturheilung führen (sechs Wochen statt sechs Monate).

Zu den Rehabilitierungsmaßnahmen bei einem Ermüdungsbruch gehören:

  • die Optimierung der Energieaufnahme (Zufuhr von Eiweiß und kalorienreicher Ernährung; Sportlerinnen und Sportler mit Ermüdungsfrakturen müssen sich unbedingt auch noch Wochen nach einem Wettkampf hochkalorisch ernähren!)
  • die regelmäßige Zufuhr von Mineralstoffen und Vitaminen (Calcium, Magne-sium, Vitamin K als Nahrungsergänzungsmittel, Vitamin D; Vitamin D muss vom Arzt verschrieben werden und sollte – je nach Serumspiegel – initial hoch genug dosiert werden.)
  • Frauen, die eine Zyklusstörung aufweisen, sollten zyklusnormalisierende Maßnahmen erhalten (Normalisierung des Östrogenspiegels):
    • bei Frauen vor den Wechseljahren durch die Nutzung einer Antibabypille,
    • bei Frauen nach den Wechseljahren durch ein Östrogenersatzpräparat.
  • Männer mit einem Testosteronmangel werden durch eine Testosterongabe unterstützt.

Nach einer angemessenen Therapiezeit kann sich bei der MRT-Kontrolle – je nach klinischer Symptomatik – zeigen, ob die Strukturen wieder belastbar sind und im Fall von Leistungssportlerinnen und -sportlern, ob sie das Training wiederauf-nehmen können.

Wichtig zu wissen: Der Einsatz von nicht-anabolen Osteoporose-Therapeutika, wie z. B. Bisphosphonate oder Denosumab (RANKL-Antikörper), kann zu einer Verschlechterung der Frakturheilung führen.

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