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X-linked hypophosphatämische Rachitis (XLH)

Praxis Prof. Dr. Wüster: Behandlung X-linked hypophosphatämische Rachitis (XLH, „Phosphatdiabetes“)

Therapie der erblichen Störung des Knochenstoffwechsels

Die Ausprägungen der X-linked hypophosphatämischen Rachitis (auch als Phosphatdiabetes bezeichnet) sind individuell unterschiedlich. Bei der hypophosphatämischen Rachitis handelt es sich um eine genetische Anomalie, die als dominantes Merkmal auf dem X-Chromosom weitergegeben wird. Sie geht auf eine Mutation im phosphatregulierenden sogenannten PHEX-Gen zurück.

Bei der hypophosphatämischen Rachitis kann es sich um eine autosomal-dominante Vererbung durch einen Elternteil oder eine autosomal rezessive Vererbung, also durch beide Elternteile, handeln. Sollte es Hinweise auf eine dieser erblichen Störungen geben, dann ist eine genetische Beratung vor der Familiengründung sinnvoll. Dafür steht Ihnen Prof. Dr. Wüster gerne zur Verfügung.

Doch welche Störung verbirgt sich hinter einer hypophosphatämischen Rachitis?

Bei der hypophosphatämischen Rachitis bzw. Phosphatdiabetes kommt es zu einem erhöhten FGF23-Serumspiegel in Folge eines starken Phosphatverlusts. Phosphat ist, wie Kalzium, an vielen wichtigen Stoffwechselvorgängen des menschlichen Körpers beteiligt. Bei Menschen mit der erblichen Störung XLH kommt es zu einer übermäßigen Phosphatausscheidung über den Urin, von daher hieß die Erkrankung früher Phosphatdiabetes.

Die Folge: Durch den niedrigen Phosphatspiegel bleiben die wachsenden Knochen „weich“ und deformieren. Übrigens: Erste Hinweise auf eine Erkrankung lassen sich bereits zwei bis drei Monate nach der Geburt erkennen!

Diagnostisches Vorgehen bei der hypophosphatämischen Rachitis in der Praxis von Prof. Dr. Wüster, Mainz

Gibt es Anhaltspunkte bei Kleinkindern (s. u.), dass diese Erkrankung vorliegen könnte und sind bereits Fälle dieser Knochenstoffwechselstörung in einer der Elternfamilien aufgetreten, dann empfiehlt sich der Besuch in der Praxis von Prof. Dr. Wüster in Mainz. Die körperlichen Folgen sind vielseitig, die daraus resultierenden Probleme für Betroffene erheblich. In unserer Praxis wird eine Anamnese vorgenommen, eine Blutdruck-Messung und ein EKG durchgeführt. Die Körpergröße wird bestimmt und mit den entsprechenden Wachstumskurven bei Kindern verglichen.

Zudem kann auch ein Hörtest zu den ersten Untersuchungen bei einem Verdacht auf eine hypophosphatämische Rachitis gehören.

Folgende klinische Symptome sprechen für die Multiorganerkrankung XLH:

  • Ein erhöhter FGF23-Serumspiegel ist messbar.
  • Ab dem 2. Lebensjahr werden Symptome am Knochenbau offensichtlich (gekrümmte Beine, Bein-Deformitäten).
  • Eine Wachstumsstörung des Schädelknochens ist auffällig – Craniosynostosen (Nahtstellen zwischen den Schädelknochen verknöchern vorzeitig).
  • Die Kopfform ist auffällig – Dolichocephalie (asymmetrisch lange Schädelform, seitliche Abflachung, vorgewölbte Stirn, Aufweitung der Knochennähte).
  • Es kommt zu Kniegelenksfehlstellungen – Genu valgum (X-Bein) oder Genu varum (O-Bein).
  • Der Gang ist watschelnd breitbeinig.
  • Frakturen (Brüche), Ermüdungsfrakturen und Knochenschmerzen sind häufig.
  • Es treten verstärkt Enthesiopathien auf, also schmerzhafte Störungen dort, wo es bindegewebige Verankerungen von Sehnen mit Knochen gibt.
  • Knochenfehlstellungen führen früh zu Arthrosen.
  • Es zeigt sich eine Muskelschwäche.
  • Einzelne Körperteile (Arme, Beine) sind verkürzt, dysproportionierter Kleinwuchs.
  • Es kommt zu einem frühen Wachstumsstop.
  • Es zeigt sich eine gestörte Zahnentwicklung und/oder es kommt zu Zahnabszessen und zu Paradontitis.
  • Auch die Innenohrschwerhörigkeit ist häufig.

Durch weiterführende laborchemische Untersuchungen zusätzliche Anhaltspunkte erlangen

Nach der ersten Inaugenscheinnahme bestimmt das Labor den Serumspiegel von Phosphat, alkalischer Phosphatase und des 1,25-(OH)2-Vitamin D3. Signifikant für die hypophosphatämische Rachitis sind:

  • niedriger Phosphatspiegel
  • alkalische Phosphatase meist erhöht
  • zu wenig Calcitriol: (1,25(OH)2-Vitamin D3)
  • erhöhter FGF23-Plasmaspiegel
  • normaler Wert: Serum-Calcium, 25(OH)-Vitamin D3, PTH
  • normal bis gesteigert: BTMs, d. h. Osteocalcin, P1NP, CTX, BAP
  • Urinüberprüfung, dabei interessiert:
    • normale Calciumausscheidung
    • reduzierte Tubuläre Phosphat-Reabsorption [(TmP)/Glomuläre Filtrationsrate]

Auch molekularbiologische Untersuchungen können für Klarheit sorgen.

Zu den weiterführenden Untersuchungen einer hypophosphatämischen Rachitis wird bildgebende Technik genutzt.

Die Praxis von Prof. Wüster verfügt über Technik zur Knochendichtemessung. Mittels DXA lassen sich Ganzkörper-Untersuchungen durchführen.

Mit konventioneller Radiografie der Hand lässt sich bei Kindern das Knochenalter bestimmen. Ferner lassen sich durch Röntgenaufnahmen skeletale Deformitäten bzw. deren Verlauf dokumentieren. Im Röntgenbild lassen sich typische Veränderungen an bestimmten Knochenabschnitten (Metaphysen) erkennen. (Zu den Veränderungen gehören eine verdickte Kortikalis = Knochenschicht und ein rachitischer Rosenkranz = Knoten an den thorakalen Knochenknorpelgrenzen.) Ebenfalls per Röntgentechnik lassen sich Bilder des gesamten Ober- und Unterkiefers (dentales Orthopantomogramm) erstellen, die einen weiteren Aufschluss geben können.

Mit dem MRT, also einer Magnetfelduntersuchung lassen sich Knochen und Schädel ergänzend untersuchen. Eine Nieren-Sonographie und ein Herzecho (bei Patienten mit arterieller Hypertonie) können ebenfalls angebracht sein.

Wie behandelt man XLH bzw. eine Phosphatdiabetes?

Die medikamentöse Therapie:

In der Praxis von Prof. Dr. Wüster führen wir eine medikamentöse Therapie der Hypophosphatämie durch.

Dazu wird ein Medikament mit Kaliumdihydrogenphosphat, Natriummonohydrogenphosphatdihydrat (Reducto special®) verschrieben, das adäquat an das Körpergewicht des Kindes angepasst wird.

Zur Behandlung des Vitamin D-Stoffwechsels empfiehlt sich ein Medikament wie Rocaltrol® sowie ein genuines Vitamin D zum Ausgleich des niedrigen 25(OH) D-Spiegels. Zudem sollte eine Calcium Ergänzung der Ernährung beigegeben werden.

Für die medikamentöse Antikörper-Therapie eignet sich Burosumab (Crysvita®). Der monoklonale Antikörper richtet sich gegen das die Phosphatreabsorption und die Synthese des Vitamin-D-Hormons hemmende FGF23. Die Gabe des Wirkstoffs erfolgt alle vier Wochen mittels Injektion. In dem Fall dieser Therapie werden die Phosphat- und 1,25-Dihydrocolecalciferol-Gaben abgesetzt.

Die physikalische Therapie:

Mit chiropraktischem, neuromuskoloskeletalem Training wird die Muskelschwäche behandelt sowie die Koordinationsfähigkeiten und die Mobilität verbessert.

Die chirurgische Therapie der Skelettdeformitäten:

Zum Erhalt der Mobilität werden, wenn unbedingt nötig, chirurgische Eingriffe vorgenommen, wobei Osteotomien (gezielte Knochendurchtrennungen) im Zeitalter der FGF23-Antikörper-Therapie der Vergangenheit angehören. Vielmehr geht es bei den operativen Eingriffen zumeist um eine geführte Wachstums-Chirurgie.

Die orthopädische Therapie:

Diese wird so wenig wie möglich, begleitend zur medikamentösen Therapie, bei schweren Knochendeformitäten eingesetzt.

Die Behandlungen zur Zahngesundheit:

Eine gute Phosphat-Stoffwechsel-Einstellung, auch für die Zahngesundheit, ist wichtig. Bei Patienten mit hypophosphatämischer Rachitis sind Infektionen im Zahninneren an scheinbar gesunden Zähnen leider häufig feststellbar. Außerdem kommt es häufig zu Dentalabszessen an Milchzähnen sowie an bleibenden Zähnen. Bei erwachsenen Betroffenen findet man auf Röntgenbildern keine Lamina dura mehr (eine Schutzschicht, die die Zahnwurzel umgibt) und der Alveolarknochen, in dem sich die Zahnfächer befinden, ist häufig vermindert. Eine regelmäßige zahntherapeutische Behandlung ist geboten.

Therapie durch HNO-Fachärzte:

Bei der X-linked hypophosphatämischen Rachitis sind Hörverlust, Tinnitus, Taubheit und Schwindel häufig auftretende Komplikationen. Auch hier gilt es, frühzeitig Fachärzte aufzusuchen und ggf. therapeutische Maßnahmen zu ergreifen.

Regelmäßige Kontrolluntersuchungen in der Praxis von Prof. Dr. Wüster:

XLH-Patienten sollten routinemäßig alle sechs Monate den Spezialisten konsultieren. Wird eine medikamentöse Antikörpertherapie in der Skelettwachstumsphase durchgeführt, sind für die regelmäßigen Injektionen Termine im zweiwöchigen Rhythmus notwendig, bis ein gewünschtes Gleichgewicht (Steady State) erreicht ist. Bei den Besuchen werden zudem die Parameter des Calcium-Stoffwechsels und der Nierenfunktion kontrolliert. Bei Kindern werden die Körpergröße, das Knochenalter, die Knochenumbaumarker, die Knochendichte, die Motorik sowie die Statik begutachtet. Etwaige neurochirurgische Komplikationen, die durch Craniosynostosen (vorzeitige Verknöcherungen der Schädelnähte) verursacht werden, können frühzeitig therapiert werden.

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