Osteoporose

Was ist Osteoporose?

Osteoporose wird auch als Knochenschwund bezeichnet. Bei diesem chronischen Knochenleiden ist das Verhältnis von Knochenaufbau, Knochenabbau, Knochendichte sowie Knochenqualität nicht mehr in Balance. Es kommt zu einer fortschreitenden Zerstörung der Knochenstruktur. Knochen werden porös und fragil. Oftmals genügen bereits wenig intensive Einwirkungen im Alltag der Erkrankten und betroffene Strukturen brechen. Das betrifft beispielsweise die Hüfte, Oberschenkelknochen, die Wirbelsäule oder den Unterarm. Man spricht in diesem Zusammenhang auch von Fragilitätsbrüchen. Wir richten mit unserer Behandlung den Fokus auf Prävention, damit es erst gar nicht erst zu solchen Belastungsbrüchen kommt.

Die Funktion und Bedeutung der Knochen im menschlichen Organismus

Um Osteoporose besser verstehen zu können, lohnt sich ein genauerer Blick auf knöcherne Strukturen in unserer Anatomie. Die Knochen bilden in unserem Körper eine wesentliche stabilitätsgebende Struktur.

Im Inneren von kompakten Knochen (Röhrenknochen) befindet sich die sogenannte Markhöhle. Sie ist bei erwachsenen Menschen mit gelbem Knochenmark gefüllt. Dagegen weisen die Knochen der Wirbelkörper und des Schenkelhalses im Oberschenkel eine schwammartige Struktur im Knochengewebe auf. Diese Struktur sorgt für eine besonders hohe Festigkeit sowie Tragfähigkeit. Umgeben sind Knochen von der Knochenhaut, dem Periost. Die Blutgefäße und Nerven der Knochenhaut werden durch kleine Kanäle in das Innere des Knochens geführt. Sie durchziehen den gesamten äußeren Bereich der Knochenstruktur.

Unser Skelett sorgt dafür, dass wir aufrecht gehen und stehen können, uns bewegen und unsere Gliedmaße als Werkzeuge einsetzen können. Daneben dienen Knochen als Speicher für Calcium sowie Phosphat. Unser Skelettsystem ist dabei keine unveränderliche Struktur. Im Gegenteil, unablässig finden verschiedene Umbauten im Skelett statt. Dabei überwiegt bis etwa zu unserem 35. Lebensjahr der Knochenaufbau, also die Knochenneubildung. Besonders intensiv findet diese während der Pubertät statt. In diesem Zeitraum verfügt unser Körper über die größte Knochenmasse. Nach dem 35. Lebensjahr beginnt der Knochenabbau. Gesunde Menschen verlieren pro Lebensjahr Knochenmasse in einer Größenordnung von 0,5 bis zu 1 %. Wer an Osteoporose erkrankt, baut erheblich schneller und intensiver Knochenmasse ab. Dann kann der Knochenabbau pro Jahr bis zu 6 % betragen.

Die Osteoporose ist durch zwei Veränderungen in der Knochenstruktur gekennzeichnet:

• Es kommt zu einem beschleunigten Abbau von Knochenstruktur und damit zu einer schnell abnehmenden Knochenmasse.
• Der Aufbau von Knochengewebe ist gestört und die daraus resultierende veränderte Knochenstruktur ist anfälliger für Knochenbrüche.

Knochenschwund ist eine Stoffwechselkrankheit. Als Endokrinologen in Mainz beschäftigen wir uns unter anderem intensiv mit Stoffwechselfragen.

Weitere Zellen in der Schilddrüse bilden die Substanz Kalzitonin und sorgen zusammen mit Vitamin D dafür, dass die Knochen Calcium einlagern. Ein anderes Hormon aus der Nebenschilddrüse (Parathormon) kann dagegen Calcium aus Knochen herauslösen, wird allerdings auch zur Therapie der Osteoporose eingesetzt. Auch die Geschlechtshormone Östrogen und Testosteron nehmen wechselweise aufbauende und abbauende Funktionen im Knochen wahr. Im Organismus wirken außerdem verschiedene Wachstumsfaktoren, die ebenfalls die Stabilität der Knochen beeinflussen. Normalerweise befinden sich beim gesunden Menschen die verschiedenen knochenbeeinflussenden Substanzen in einem fein austarierten Gleichgewicht. Unterschiedliche Faktoren können dieses Gleichgewicht stören. Wir haben uns in unserer Praxis in Mainz auf die Diagnostik und Behandlung dieser Einwirkungen und Störungen spezialisiert.

Es gibt in der Regel nicht nur eine Ursache für Osteoporose. Vielmehr wirken verschiedene Aspekte zusammen.

Als Risikofaktoren für den Knochenschwund gelten unter anderem:

• Mangel- und Unterernährung, die zu einem niedrigen Körpergewicht führen
• möglicherweise eine genetische Vorbelastung
• hormonelle Veränderungen im Alter
• mangelnde Anforderungen an die Knochen durch zu wenig Bewegung und verminderte Aktivität
• Mangel an Vitamin D und Kalzium
• Arzneimittel wie Cortison
• der Konsum von Alkohol und Nikotin
• häufige Stürze

Nach derzeitigem Wissenstand erhöhen bei Frauen ein Östrogen-Mangel, ein frühzeitiger Eintritt in die Menopause sowie die Entfernung der Eierstöcke das Risiko für die Ausbildung einer Osteoporose. Es werden grundsätzlich zwei Formen des Knochenschwundes unterschieden:

• Die primäre Form betrifft insbesondere Frauen, beziehungsweise auch Männer im Alter durch die veränderte Hormonstruktur und weitere Einflussfaktoren.
• Die sekundäre Form steht im Zusammenhang mit anderen Erkrankungen. Dabei kann es sich beispielsweise um Diabetes Mellitus (Typ 1), Erkrankungen der Schilddrüse wie etwa Schilddrüsenüberfunktion oder Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises handeln.

Auch wenn medizinische Laien häufig Osteoporose als typische Frauenerkrankung im Zusammenhang mit einer verminderten Hormonausschüttung insbesondere von Östrogen ansehen, ist diese Betrachtungsweise stark verkürzt. Es können viele Faktoren maßgeblich und entscheidend für die Entwicklung des Knochenschwundes sein. Letztendlich ist jeder Verlauf dieser Stoffwechselerkrankung individuell. Die jeweiligen Krankheitsverläufe können sich in der Schwere der Folgen von Osteoporose unterscheiden. Diese Variabilität macht die Diagnose und auch die Therapie von Osteoporose nicht einfacher. Wir haben es uns in unserer endokrinologischen Praxis in Mainz zum Ziel gesetzt, diesen individuellen Faktoren insbesondere in der Behandlung ausreichend Rechnung zu tragen. Wir verstehen uns als medizinischer Ansprechpartner für Osteoporose-Patienten und Osteoporose-Vorbeugung.

Wer in einem erhöhten Lebensalter beispielsweise einen Oberschenkelhalsbruch erleidet, wird schnell zum Dauer-Pflegefall. Auch schränkt bereits das Wissen um die gesteigerte Wahrscheinlichkeit eines Knochenbruchs den Alltag für Betroffene ein. Die Angst zu stürzen oder sich durch eine normale Alltagsbelastung einen Knochenbruch zuzuziehen, begleitet den Alltag und kann belastend sein. Selbst, wenn es nicht zu einem Bruch kommt, führt die Osteoporose in einem bestimmten Stadium zu Bewegungseinschränkungen und Schmerzen. Oftmals verringert sich die Bereitschaft Betroffener zu gesteigerter körperlicher Aktivität noch weiter. Dadurch entsteht ein Teufelskreis, weil Bewegung eine große Rolle spielt, um das Voranschreiten der Krankheit zu verlangsamen.

Der menschliche Organismus folgt im Bereich des Skeletts einer einfachen Logik: Was nicht gebraucht und genutzt wird, ist überflüssig und wird abgebaut. Körperliche Beanspruchung und die Anforderung an Knochen sowie Muskeln ist deshalb ein wichtiger Faktor, um Osteoporose vorzubeugen und einen beginnenden Knochenschwund positiv zu beeinflussen.

Um Osteoporose zu diagnostizieren, sind spezielle Untersuchungen der Knochendichte notwendig. Auf herkömmlichen Röntgenbildern ist Osteoporose erst in einem fortgeschrittenen Stadium erkennbar. Das wichtigste Argument für die Früherkennung von Osteoporose: Solange noch keine Knochenbrüche aufgetreten sind, lässt sich Osteoporose effektiv behandeln. Die Behandlung zielt auf eine dauerhafte Aufbautherapie für die Knochenstrukturen – eine interdisziplinäre Aufgabe für Endokrinologen, Orthopäden, Rheumatologen und Nuklearmediziner. Voraussetzung für den Erfolg dieses Ansatzes ist im Idealfall frühestmögliche Erkennung einer beginnenden Osteoporose oder noch besser, eines gesteigerten Osteoporose-Risikos. Mit dem Osteoporose-Schwerpunkt unserer Praxis in Mainz verfolgen wir ebenfalls diesen interdisziplinären Ansatz.

Besondere Bedeutung bei der Osteoporose-Erkennung kommt einer Knochendichtemessung mittels DXA zu. Sie sollte bei Menschen über 50 auch ohne erste Symptome der sich schleichend entwickelnden Osteoporose zu den Standard-Untersuchungen gehören.

Unser Knochendichtemessgerät (DXA) im Hormon- & Stoffwechselzentrum in Mainz

Zur Bestimmung der Knochendichte wenden wir im Hormon & Stoffwechselzentrum in Mainz ein hochmodernes Knochendichtemessgerät an, das die DXA- Methode nutzt. Die DXA-Methode verwendet Röntgenstrahlen mit einer sehr geringen Intensität, die Strahlendosis entspricht einem Transatlantikflug. Das Verfahren gilt heute als Standard in der Diagnose und Behandlung von Osteoporose.

Bei diesem Messverfahren werden zwei unterschiedliche Werte ermittelt, der T- und der Z-Wert. Sie lassen Rückschlüsse auf die Knochendichte und das individuelle Frakturrisiko zu. Beide Werte setzen die Untersuchungsergebnisse des jeweiligen Patienten in Relation zu einem gesunden Menschen im Alter von 30 Jahren (T-Wert) mit einer maximalen Knochendichte sowie zu gesunden Personen in der gleichen Alterskohorte (Z-Wert). Auf diese Weise kann sich der behandelnde Endokrinologe ein verlässliches Bild vom Zustand der Knochen und dem Fortschritt der Osteoporose machen. Die Messergebnisse aus der Knochendichtemessung verhelfen dem Facharzt zudem bei der Festlegung auf eine bestimmte Form der Therapie bei Osteoporose.

DOWNLOAD: OPO Risikofragebogen (PDF)

Vitamin D-Versorgung

Vitamin D ist trotz seiner Bezeichnung als Vitamin einem Hormon ähnlicher als den klassischen Vitaminen. Normalerweise bildet unser Organismus in der Haut Vitamin D durch Sonneneinstrahlung selbst. Aus verschiedenen Gründen kann es dennoch zu Mängeln bei der Vitamin D Versorgung kommen. Beispielsweise reicht in den Monaten von September bis März die Sonneneinstrahlung in unsere Breiten vielfach nicht aus, um ständig und immer wieder neues Vitamin D zu bilden. Zwar bildet der Organismus Vitamin D-Speicher. Jedoch setzen sich viele gerade ältere Menschen häufig nicht mehr dem Sonnenlicht aus, weil sie auch nicht mehr viel Zeit draußen verbringen. Außerdem gilt es im Hinblick auf die Sonneneinstrahlung auch das Hautkrebsrisiko zu beachten.

Gerade Menschen, die Osteoporose-gefährdet sind oder bereits eine beginnende Osteoporose haben, sind auf eine gute Versorgung mit Vitamin D angewiesen. Vitamin D sorgt für die Einlagerung von Calcium in den Knochen und damit für Knochenaufbau sowie Knochenstabilität. Deshalb kann es bei Osteoporose-Patienten angemessen sein, zusätzliche Vitamin D-Gaben über ein Nahrungsergänzungsmittel oder ein Arzneimittel zuzuführen. Wir können in unserer Praxis in Mainz Vitamin D-Spiegel messen und eine entsprechende Empfehlung für eine zusätzliche Zufuhr des Vitamins geben.

Calcium

Wer Osteoporose gefährdet ist, braucht eine zusätzliche Zufuhr von Calcium. Auch hier geben wir im individuellen Fall entsprechende Empfehlungen. Die zusätzliche Zufuhr von Calcium sollte dabei immer den individuellen Bedürfnissen des Betroffenen angepasst werden. Die jeweilige Behandlung von Calcium sollte deshalb ärztlich überwacht werden.

Außerdem ist ein weiterer Aspekt zu beachten: Der Knochenstoffwechsel ist nicht nur auf Vitamin D und Calcium angewiesen. Andere Mineralstoffe wie beispielsweise Magnesium spielen ebenfalls eine wichtige Rolle in diesem System der Verstoffwechselung. Ein umfassendes Behandlungskonzept für Osteoporose richtet das Augenmerk deshalb insgesamt auf die ausreichende Versorgung mit Vitaminen, Mineralstoffen und Spurenelementen. Eine gesunde, abwechslungsreiche Ernährung legt den Grundstein dafür. Daneben können zusätzliche Gaben verschiedener Substanzen notwendig werden, wenn die wichtigen Stoffe nicht ausreichend mit der Nahrung zugeführt werden.

Lassen Sie sich in unserer endokrinologischen Praxis in Mainz zur Ernährung bei Knochenschwund beraten. Hier bieten sich unter anderem auch calciumreiche Mineralwässer in einem gewissen Umfang an, um die Versorgung mit diesem Mineralstoff zu sichern.

Eiweiß

Eiweiß ist der Baustoff für sämtliche Körpergewebe. Gerade ältere Menschen, die Osteoporose-gefährdet sind, ernähren sich häufig eiweißarm. Für einen dauerhaften Knochenaufbau kann nur gesorgt sein, wenn dem Körper ausreichend Eiweiß zur Verfügung steht. Dieser Makronährstoff ist für alle Umbauprozesse unverzichtbar. Wir unterstützen Sie dabei, eine eiweißreiche Ernährung in Ihren Alltag zu integrieren und bei Bedarf zusätzliches Eiweiß über bestimmte Präparate zuzuführen. Eiweiße aus unterschiedlichen Quellen werden vom Körper unterschiedlich gut aufgenommen und verwertet. Hier kommt es häufig auf die Kombination verschiedener Lebensmittel in der Ernährung an. Das gilt insbesondere für Vegetarier und Veganer.

Körperliche Aktivität und Muskelaufbau

Ausreichende körperliche Bewegung ist für die Osteoporose-Therapie, aber auch für die Vorbeugung ein unverzichtbares Element. Dabei kommt dem Muskelaufbau eine Schlüsselrolle zu. Starke Muskeln sorgen gleichermaßen für gestärkte Knochen. Außerdem unterstützen sie die Tragfähigkeit und die stabilisierende Funktion der Knochen. Sie selbst sind stützende Elemente im Körpergewebe. Muskeln haben außerdem eine wichtige Funktion in allen Teilen des Energiestoffwechsels. Wir entwickeln in Mainz mit Ihnen gemeinsam ein Konzept für mehr Bewegung und Training der Muskulatur in Ihrem Alltag.

Schon mit einfachen Hilfsmitteln, wie zum Beispiel Thera-Bändern können Sie selbst zu Hause für die Stabilisierung und den Aufbau Ihrer Muskeln sorgen. Körperliche Bewegung hat auch eine weitere Funktion. Sie stabilisiert die Psyche, die unter der ständigen Belastung durch das Osteoporose-Risiko leiden kann. Körperliche Aktivität kann Ihnen dabei helfen, Ängste zu bekämpfen und sich auch mit dem Knochenschwund im Hintergrund an Ihrem Leben zu erfreuen. Körperliches Training führt nicht zuletzt dazu, dass der Appetit angeregt wird, was im Alter ein wichtiger Aspekt sein kann. Denken Sie im Zusammenhang mit Bewegung bei Osteoporose immer an das altbewährte Sprichwort: Wer rastet, der rostet.

Osteoporose: Diagnose und Therapie für Patienten von Bitburg bis Darmstadt

Unserer Praxis ist Kompetenzzentrum für alle Fragen zum Thema Osteoporose. Wir haben uns auf die Behandlung und Vorbeugung dieser Stoffwechselkrankheit spezialisiert. Wir wünschen uns, dass Sie bereits frühzeitig den Weg in unsere Praxis in Mainz finden. Sie verbessern damit die diagnostischen und therapeutischen Chancen bei Knochenschwund.

Das Hormon & Stoffwechselzentrum in Mainz ist Anlaufstelle für Patienten mit Verdacht auf oder der Diagnose „Osteoporose“. Unter der Leitung des erfahrenen Endokrinologen Prof. Dr. med. Dr. h.c. Christian Wüster arbeitet hier ein eingespieltes Team Hand in Hand für die Gesundheit Ihrer Knochen. Der Einzugsbereich unseres medizinischen Versorgungszentrums geht weit über die Grenzen der Stadt Mainz hinaus. Patienten aus den Regionen rund um Bitburg und Trier suchen unsere Sprechstunde ebenso auf wie Patienten aus dem Rhein-Main-Gebiet, aus Frankfurt, Wiesbaden, Darmstadt oder Bad Homburg. Auch aus Kaiserlautern, Worms, Bingen und Koblenz suchen Patienten medizinischen Rat im Hormon & Stoffwechselzentrum. Patienten mit Osteoporose bzw. Verdacht auf krankhaften Knochenschwund bieten wir eine moderne medizinische Ausstattung mit allen diagnostischen Geräten und jahrelanger Erfahrung in der Behandlung. Unsere Praxisabläufe sind optimiert und darauf ausgerichtet, die Wartezeiten so gering wie möglich zu halten. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin.

Vor allem ältere Frauen sind – hormonell bedingt – von einer erhöhten Brüchigkeit ihrer Knochen vor allem bei Osteoporose betroffen. Dann kann es schon durch ein leichtes Trauma in Folge einer erhöhte Sturzneigung und Gangunsicherheit zu einer schweren Verletzung des Schenkelhalses kommen. Problematisch gerade bei älteren Patienten: Oft ist die Schenkelhalsfraktur der Beginn einer längerfristige Pflegebedürftigkeit.

Diagnostisch wird je nach Lokalisation zwischen einer Schenkelhalsfraktur im Halsbereich zwischen Oberschenkelkopf und Schaft und einer pertrochantären Fraktur zwischen den Trochanteren (Rollhügeln) am Oberschenkelknochen unterschieden.

Prof. Dr. Dr. Wüster: Wie verläuft die Therapie bei Schenkelhalsfraktur?

Den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Unfallchirurgie von 2015 zufolge ist die operative Versorgung einer Schenkelhalsfraktur Standard. Nur in Ausnahmefällen kann konservativ behandelt werden. Die Therapieplanung erfolgt immer in Abhängigkeit vom Einzelfall, also vom Alter, der Knochenqualität, der Art der Fraktur und mit Rücksicht auf Vorerkrankungen sowie Narkose- und Operationsrisiken. Bei noch vergleichsweise mobilen Patienten wird die Fraktur in der Regel operativ mit einem Implantat erfolgen. Wichtig sind eine frühzeitige Mobilisierung und volle Belastung, damit die Patienten nicht zu lange ruhiggestellt sind. Für die operative Versorgung stehen zwei Verfahren zur Verfügung:

• Zum einen die Stabilisierung der Fraktur mit Platten und Schrauben, auch als Osteosynthese bezeichnet. Dabei kann das Hüftgelenk erhalten bleiben.
• Zum anderen der Ersatz des Hüftgelenks durch eine Totalendoprothese.

Nach der Operation ist die Einleitung einer medikamentösen Osteoporose-Therapie Pflicht, diese Therapie muss lebenslang durchgeführt werden, damit es nicht zu weiteren neuen Frakturen kommt.

Endokrinologe in Mainz: Die beste Therapie einer Schenkelhalsfraktur ist die Prävention

Wir richten im Hormon & Stoffwechselzentrum in Mainz, in dem Patienten aus den Regionen Bitburg, Trier, Frankfurt, Koblenz, Bad Homburg, Kaiserslautern, Darmstadt, Rüsselsheim, Bingen und Worms behandelt werden, vor allem auf die Prävention und OP-Nachsorge. Denn eine Schenkelhalsfraktur ist gerade für ältere Patienten ein Einschnitt. Nicht selten sind sie danach auf dauerhafte Unterstützung angewiesen. Zur Prävention gehört eine knochengesunde Lebensführung mit ausreichend Bewegung, Muskelaufbautraining, calcium- und eiweißreicher Ernährung und Sturzprävention, zum Beispiel durch propriozeptives Vibrationstraining. Hochbetagte sollten ausreichend mit Calcium und Vitamin D versorgt sein. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin.

Als ein Standardverfahren der Knochendichtemessung (Osteodensitometrie) hat sich in den zurückliegenden Jahren die DXA Messung herauskristallisiert. Dies wurde in entsprechenden Leitlinien des Dachverbandes deutsche osteologischer Fachgesellschaften (DVO) dokumentiert. Daneben gelten Ultraschallverfahren an Fersenbein (Calcaneus) oder am Unterarm (Radius) oder Tibia (Unterschenkel) ebenfalls als Leitlinien-gerechte Diagnostik. DXA Verfahren verwenden Röntgenstrahlen und messen Fett- und Knochenabsorption an der Wirbelsäule und am Schenkelhals oder als Ganzkörpermessung.

Welche Daten liefert die Knochendichtemessung nach der DXA Methode? Die Knochendichtemessung quantifiziert die Abweichung der Knochendichte von Durchschnittswerten bestimmter Vergleichsgruppen. Sie werden in den T- und Z-Werten der Messung erfasst. Der T-Wert misst die Abweichung des Messwertes vom Mittelwert eines 30-jährigen Patienten. Der Z-Wert beschreibt die Abweichung vom Durchschnitt gesunder Personen im gleichen Alter. Die Weltgesundheitsorganisation definiert einen T-Wert <-2,5 SD als Frakturschwelle. Ab diesem Wert liegt folglich ein erhöhtes Frakturrisiko vor. SD steht dabei für Standardabweichung. Welcher Wert zur Beurteilung der Messergebnisse bei der Knochendichtung herangezogen wird, hängt von der konkreten klinischen Fragestellung ab. Die T-Werte dienen der Diagnose und Therapie-Entscheidung.

Knochendichtemessung: Unsere DXA-Geräte in Mainz

Wir verwenden Geräte mit moderner DXA-Technologie und Flächendetektoren in Mainz. Dadurch verkürzt sich die Mess-Zeit auf 1,5 Sekunden. Gleichzeitig steigt die Präzision auf eine Abweichung von unter 1%. So wird eine bildliche Darstellung der gesamten Wirbelsäule gewonnen. Mit dieser Messung lässt sich die Frakturrisikoabschätzung optimieren. Zudem können Wirbelsäulenveränderungen wie Arthrosen oder Wirbelfrakturen festgestellt werden. Dabei ist die Strahlenbelastung um das ca. 100-fache niedriger als beim konventionellen Röntgen. Sie liegt unter derjenigen, der der Patient ausgesetzt ist, wenn er einmal über den Atlantik fliegt.

Weitere Einsatzbereiche dieser High-Tech-Geräte liegen in der Adipositas Diagnostik und in der Messung von Muskelmasse. DXA ist das genauste Verfahren zur Messung der Körperzusammensetzung. Hier sind Messzeiten von ca. drei Minuten gegenüber den sonst üblichen 30 Minuten von entscheidender Bedeutung für den Patienten, auch wieder aus strahlenhygienischen Gesichtspunkten. Gerade die Notwendigkeit und Wichtigkeit von Knochendichtemessungen zur individuellen Risikobeurteilung und zur Verlaufskontrolle unter entsprechender Therapie zwingt die Untersucher zu strahlensparsamen Methoden.

Knochendichtemessung in Mainz mit großem Einzugsbereich von Bitburg bis Darmstadt

Patienten weit über die Region Mainz und Frankfurt am Main hinaus wissen unser diagnostisches und therapeutisches Angebot im Hormon & Stoffwechsel zu schätzen. Wir bieten Patienten aus Bitburg, Trier, Koblenz, Bad Homburg, Kaiserslautern, Darmstadt, Rüsselsheim, Bingen, Worms und zugehörigen Gemeinden eine individuelle medizinische Versorgung an. Unsere Patienten profitieren von durchdachten, gut organisierten Praxisabläufen und gebündeltem medizinischen Fachwissen im Bereich der Osteodensitometrie sowie in der Diagnostik und der Behandlung von Osteoporose. Vereinbaren Sie jetzt einen Termin.